S’adapter aux évolutions et faire face à l’émergence de nouveaux besoins
La chronicisation des pathologies et le développement des pluri pathologies, la montée de la dépendance liée à l’âge ou au handicap, l’isolement, les problèmes sociaux ont fait apparaître des parcours de santé nécessitant, autour du patient, l’intervention de différents professionnels du champ sanitaire et du champ médico-social ou social. Ces nouveaux contextes engendrent parfois des allers et venues réguliers entre la ville et l’hôpital et des ruptures dans le parcours de soin. Pour pouvoir apporter des solutions et stabiliser ces prises en charge plus fragiles est apparue la nécessité d’organiser une coordination entre les intervenants et de déléguer celle-ci à une équipe dédiée afin de ne pas surcharger davantage les libéraux.
Les pouvoirs publics ont donc accompagné la mise en place d’une structure ressource dédiée à l’ensemble du département et mobilisable par les professionnels lorsqu’ils rencontrent une situation complexe au domicile de la personne. Le réseau de santé polyvalent Appui Santé 43, a donc pour finalité de mobiliser et coordonner les ressources et expertises existantes sur le territoire pour répondre à ces situations.
Le médecin traitant reste cependant le pivot de l’action de coordination autour du patient. L’intervention d’Appui Santé 43 se fait avec son accord et celui du patient. Sa coopération avec le réseau permet aux divers intervenants de partager un projet personnalisé de santé et favorise la mobilisation la plus efficiente possible des compétences existantes.
Des missions déléguées par l’Agence Régionale de Santé :
Afin de répondre à cet enjeu l’ARS a délégué à Appui santé 43 deux missions socles et des missions complémentaires
Missions socles
Apporter un appui de proximité à l’ensemble des professionnels de premier recours dans les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui font face à des situations complexes, tout âge, toute pathologie.
Participer à l’animation territoriale en collaborant à l’identification des points de fragilité sur le territoire dans les domaines touchant à la santé et apporter sa contribution dans la mise en place de solutions. Porter l’animation territoriale pour des coopérations entre acteurs en santé et acteurs du champ social d’un territoire. Le but est de renforcer les relations interprofessionnelles et interinstitutionnelles pour faciliter la prise en charge coordonnée des parcours de santé complexes.
Missions complémentaires
Formation : Depuis de nombreuses années nous proposons des formations aux professionnels soignants et non soignants. Initialement réseau de coordination en soins palliatifs nous étions en charge de la diffusion de la démarche palliative. Nous avons ainsi formé de nombreux professionnels du secteur médico social et créé des liens avec les différents acteurs professionnels et institutionnels présents sur le territoire. Aujourd’hui notre offre de formation s’étoffe tout en conservant cette volonté de proposer des formations de qualité à des prix abordables afin de soutenir les professionnels dans leur pratique. Dans ce cadre, le service formation d’Appui Santé 43 met à disposition un catalogue de formations pour l’année 2021 que vous pouvez télécharger sur notre page dédiée à la formation et l’éducation thérapeutique.
L’éducation thérapeutique du patient hors établissement de santé : L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une ou plusieurs maladies chroniques.
Appui Santé 43 développe une offre d’Education Thérapeutique du Patient poly-pathologie à domicile pour les patients de la Haute Loire atteints de maladies neuro-dégénératives, diabète, cardio vasculaires, etc …. L’accompagnement pluridisciplinaire du patient en ETP a pour objectif de le rendre acteur face à la maladie et aux changements impulsés par celle-ci afin de maintenir voire d’améliorer sa qualité de vie. Cet accompagnement nécessite de prendre en compte la personne dans sa globalité et de lui proposer un parcours adapté à ses besoins précis.
Cet accompagnement peut être schématisé ainsi :
- Une rencontre en entretien individuel pour poser un diagnostic éducatif prenant en compte le patient dans sa globalité et mesurant sa perception de la maladie. Cet entretien permettra d’identifier les atouts et les points de fragilité de la personne.
- Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage
- Planifier et mettre en œuvres des séances d’ETP individuelles ou collectives ou en alternance.
Les programmes ETP sont construits, par nos professionnels sous l’autorité du Médecin Traitant, en lien avec les services hospitaliers et libéraux qui suivent le patient.
Dans la pratique
Comment définir une situation complexe ?
La notion de situation complexe peut paraître délicate à cerner. Voici quelques éléments de précision :
En premier lieu la notion de situation complexe correspond à un ressenti du professionnel lorsqu’il constate qu’une situation en déséquilibre peut entraîner une perte de chance pour le patient, une rupture des soins, des allers retours entre le domicile et l’hôpital.
Cependant en points de repères on peut définir une situation complexe par :
- Un aspect médical : pluri-pathologies, cumul d’ALD, degré de sévérité de pathologies et équilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année, parcours de santé inexistant ou inadapté
ET/OU
- Un aspect psycho-social : personne ayant un faible recours aux soins, isolement social, contexte familial dysfonctionnant, vulnérabilité sociale, pratiques de santé inadaptées, intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associées à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs
Faire une demande à Appui Santé 43
Vous entrez en contact avec notre secrétaire assistante de coordination qui saura guider l’entretien préalable permettant :
- Une orientation vers un relais compétent grâce à sa connaissance des structures ressources présentes sur le territoire.
- Un recueil des informations de premier niveau afin de mobiliser la coordinatrice intervenant sur votre territoire. Celle-ci reviendra vers vous si nécessaire pour approfondir le questionnement afin que la situation soit présentée en réunion pluridisciplinaire. Le professionnel qui initie la démarche n’est pas automatiquement le médecin traitant du patient mais pour qu’Appui Santé intervienne il faudra son accord ainsi que celui du patient pour le partage d’informations entre les différents intervenants du domicile et notre équipe. Si lors du 1er appel à Appui Santé le professionnel n’a pas l’accord du patient alors la demande sera anonyme c’est-à-dire que le patient ne sera pas nommé. Si l’équipe d’Appui Santé décide de proposer un appui il sera alors nécessaire d’obtenir l’accord du patient pour que la prise en charge soit possible
Il n’y a pas de « bonnes demandes » ou de « mauvaises demandes » . Notre assistante de coordination prendra tous les éléments nécessaires qui lui permettront :
- soit vous diriger vers un relais compétent
- soit de vous mettre directement en contact avec une coordinatrice d’appui
- soit reporter les informations relatives à la situation auprès d’une coordinatrice d’appui
Notre assistante transmettra, tous les éléments recueillis, à la coordinatrice d’appui du territoire du patient : Territoire du Puy, territoire…
Nous avons constitué un inventaire des ressources mobilisables sur le territoire Cette veille a pour but de faire gagner du temps au professionnel dans sa recherche de solutions
Si besoin la coordinatrice prend contact avec le demandeur pour affiner la prise d’information. Elle contactera également le médecin traitant s’il n’est pas à l’origine de la demande.
La suite à donner à la demande se réfléchie et se décide lors des réunions hebdomadaires de l’équipe pluridisciplinaire d’Appui Santé 43.
la situation peut nécessiter :
- une réunion de coordination qui permet aux professionnels autour du patient de partager leurs points de vue, leurs difficultés et leurs solutions. L’objectif est de composer un environnement cohérent autour du patient, de créer une coopération.
- une démarche spécifique de la coordinatrice d’appui pour apporter une réponse à la situation
lorsque cela est nécessaire la coordinatrice d’appui se rend au domicile du patient.
Suite à la visite à domicile la coordinatrice d’appui est en mesure de savoir si la situation requiert une réunion de coordination ou une démarche spécifique de sa part.